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醉仁心胸一项关于肺部并发症的系统回顾 [复制链接]

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每年在全世界有超过3亿患者接受手术治疗。常见的术后并发症包括肺部并发症,发生率根据使用定义的不同从9%到40%不等。许多因素可导致大手术患者的术后肺部并发症。而关于外科术后肺部并发症,缺乏一个标准的,广泛接受的定义。年5月,《BritishJournalofAnaesthesia》发表了一篇文章,系统回顾了年至今的一系列关于外科术后肺部并发症的研究文章,并尝试建立了一个关于外科术后肺部并发症的标准定义。

背景

麻醉会导致功能残气量下降,低氧血症发生和中枢呼吸功能受损,而外科手术可能会限制通气,损伤呼吸肌并引起肺不张。如果患者预先存在呼吸系统疾病并且术后有明显疼痛,则会增加肺炎、呼吸衰竭和死亡的风险。迫切需要进行大规模、高质量的临床试验来发现哪些因素可以改善术后肺部并发症的治疗。但大型临床试验的关键在于必须有一个统一并且清晰的关于结局事件的定义。在进行相似临床问题研究的试验中,使用不一致的结局事件定义会阻碍对新研究结果的解释,并妨碍其后数据分析。

方法

使用WebofScience平台搜索MEDLINE,WebofScience,SciELO和韩国期刊数据库从年至今的关于肺部并发症的文章。搜索策略:TS=(肺炎[题目/摘要]或呼吸[题目/摘要]或肺[题目/摘要]或“肺部并发症”[题目/摘要]或“呼吸并发症”[题目/摘要]或缺氧[题目/摘要]或[题目/摘要]下呼吸道[题目/摘要]或重新插管[题目/摘要]或[题目/摘要]呼吸衰竭或[摘要并发症“[标题/文摘]或“急性肺损伤[标题/文摘]])或(“肺损伤”或“肺炎”或“肺水肿”或“呼吸窘迫综合征”或气胸或“抽吸呼吸”(MeSH医学术语))]和TS=(“医院死亡率”或“死亡率”或“病态”或“预测”或“围手术期护理”或“术中并发症”或“致命的结果”或“手术后并发症”或“结果评估卫生保健”或“结果和过程评估卫生保健”或“治疗结果”)和TS=(死亡率或发病率或结果或“术后并发症”或“围术期并发症”或“术中并发症”或“在手术中的并发症”)和TS=((“手术过程”或“手术”或“手术”或“手术”或“手术”)和“术后并发症”)。如果文章中的定义来源于其他的文章,则进一步找到那篇原始文章的全文。

结果

一共检索出了条记录,并通过其他来源确定了13条记录。删除重复项目后,仍有条记录。然后根据文章的全文进行归纳,合并相同的关于肺部并发症的定义,一共提取到45份有效记录。然后对这些记录进行3轮Delphi筛选工作。第一轮由小组成员(PulmonaryStEP主题小组)对这些定义进行颜色分组(绿色/琥珀色/红色),红色表示小组成员认为定义明显过时,琥珀色表示认为定义有需要修改的地方,绿色表示认为定义可以采纳。第二轮有整个大工作组(Delphi工作组,成员75人)评分,使用1-9的分数对所列出的每个项目进行评分,其中1-3标记为“不重要或无效”,4-6标记为“重要但需要修改”,以及7-9标记为“必须包括”。然后对分数进行归纳分析,保留那些第70%位数得分7分及中位数得分7分进入第3轮评定。14位专家组成员对这些保留下来的定义进行评判,通过电子邮件沟通以确定最终的名单。一共确定了三类主要的围手术期肺部并发症特异性结局指标:(一)肺部并发症,包括一些肺部结局(27个定义);(二)肺炎(12种定义);和(三)呼吸衰竭(6种定义)。部分摘要如下:

肺部并发症事件的定义

肺炎事件的定义

以下是推荐的术后肺部并发症的定义

(一)术后肺部并发症

这一组疾病具有共同的病理生理(包括肺萎陷和气道感染):

(1)在CT或胸片上检测到肺不张,

(2)肺炎的定义使用美国疾病控制中心的标准

(3)急性呼吸窘迫综合征使用柏林定义,

(4)误吸入病史(明确临床病史和放射学证据)。

严重程度

无:有计划地使用氧疗或机械性呼吸辅助,只作为常规护理的手段,但不是治疗并发症或生理机能的减退。纯粹作为预防或预防性治疗,例如高流量鼻导管吸氧或持续气道正压通气(CPAP)应记录为无

轻度:治疗性吸氧,吸入氧浓度60%

中度:治疗性吸氧,吸入氧浓度≥60%,或高流量鼻导管吸氧,或两者兼而有之

严重:无计划的无创机械通气、CPAP或需要气管插管的有创机械通气

排除

没有共同病理生理机制的其他诊断最好单独进行评估,并且确定其与下一步治疗有关:

(a)肺栓塞

(b)胸腔积液

(c)心源性肺水肿

(d)气胸

(e)支气管痉挛

(二)肺炎

仅推荐美国疾病控制中心的定义。

两张或更多张胸部X线片至少有以下一种情况(对于没有潜在肺部或心脏疾病的患者,一张X光片就足够了):

(1)新的或渐进和持续的浸润影,(2)实变,(3)空洞;并且至少有以下症状中的一个:(a)发热(38℃),没有其它原因(b)白细胞减少(4×/L)或白细胞增多(12×/L)(C)大于70岁的老年人出现精神状态改变,且没有其它原因;

并同时至少有以下两项:

(a)新出现的脓性痰或痰液性质改变,或呼吸道分泌物增加,或吸痰需求增加,

(b)新发作或恶化的咳嗽,或呼吸困难或呼吸急促,

(c)湿啰音或支气管呼吸音,

(d)气体交换恶化(低氧血症,需氧量增加,呼吸机需求增加)。

(三)呼吸衰竭

包括2个方面:ARDS和机械通气

(1)急性呼吸窘迫综合症的柏林定义

定义时机:在已知的临床损伤1周内出现新的或恶化的呼吸症状。

胸部影像:双侧肺部阴影不能完全由胸腔积液,肺叶萎陷或结核解释。

水肿的起因:呼吸衰竭无法完全由心力衰竭或液体超负荷所解释(需要客观评估,例如超声心动图,排除静水肿)。

以及......

氧合:轻度:PEEP或CPAP≥5cmH2O时,PaO2与吸入氧浓度的比值在26.7和40.0kPa(-mmHg)之间;中度:PEEP≥5cmH2O时,PaO2与吸入氧浓度的比值在13.3和26.6kPa(-mmHg)之间;严重:PEEP≥5cmH2O时,PaO2与吸入氧浓度的比值≤13.3kPa(mmHg)。

(2)机械通气

手术后30天内拔管后需要再次气管插管和机械通气,或手术后超过24小时机械通气。根据研究的需要可考虑纳入无创通气。

讨论

作者在讨论中指出,所列出的肺部并发症并不代表所有的术后肺部并发症,有些并发症的检出需要复杂的设备,例如气管镜的检查,医院都有这个能力,有些并发症则没有明显的临床症状,如肺栓塞、需要对所有病人进行筛查才能明确发生率。通过这次回顾,作者发现许多文章的作者在论述关于肺部并发症的写法中并没有使用医学标提术语库(MeSH)中的,建议建立一个“围术期医学”主题词,以方便今后文章的检索与汇总分析。

评论

关于肺部并发症的定义的确需要建立一个统一而又明确的标准,这是进行大规模临床试验的前提,特别是跨地区甚至跨国家的多中心临床试验。然而通过查找文献,发现很难从之前的文章中找到统一的标准,年以来,欧洲麻醉医学会在致力于推动一系列关于术后并发症定义的标准化,已经发表了关于22种不良呼吸事件的定义。本文是这项工作的延续,试图进一步统一该领域的研究,这一点来说,意义是很重要的,但美中不足的是,由于该研究试图建立一个可以被广泛接受的标准而排除了某些临床上常见的并发症,例如肺血管栓塞症,支气管痉挛,心源性肺水肿,胸腔积液和气胸,医院都是几乎每天可见。排除这些并发症后制定出来的肺部并发症标准,会导致统计出来的外科术后肺部并发症的发生率显著下降,我们需要清醒地认识到这一局限性。但一个新定义在被广泛接受需要经历一段漫长的时间,今后仍有不地断修改与完善的空间,希望这一标准的制定最终可以在预防与治疗术后肺部并发症上起到积极的作用。

(章祺摘译吴镜湘审校)

参考文献:

AbbottTEF,FowlerAJ,PelosiP,GamadeAbreuM,MollerAM,CanetJ,Creagh-BrownB,MythenM,GinT,LaluMM,FutierE,GrocottMP,SchultzMJ,PearseRM,StEPCG:Asystematicreviewandconsensusdefinitionsforstandardisedend-pointsinperioperativemedicine:pulmonary

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